New Patient Form (Spanish)

Aplicacion Para Tratmiento y Historial

Seccion A – Informacion [ ] Favor de completar toda la informacion en su totalidad y correjir si es necesario:

Por favor indique el tipo de atencion deseada:

proporcionar mi correo electronico, autorizo a mi doctor conctarme via correo electronico.

Metodo de Contacto Preferido: (Para los recordatorios de citas, etc)

* Con mesajes de texto, pueden aplicarse tarifas


Seccion B – Dolencia Mayor [ ]

Si usted de dolar, por favor marque el lugar donde le duela en las figuras de la parte inferior. Tambien describa la frecuencia del dolor, asi tambien cualquier actividad que agrave el dolor. Por ejemplo, dolor suave, agudo, constante, vience y va cuando se para, cuando se sienta, etc.

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Seccion B – Dolencia Mayor – Seguido

Seccion C [ ]

Questionario de Verificacion (Escoja solo una de las preguntas circulando la pregunta, despues de la repuesta para esa pregunta.)

Respuesta debeser al menos 6 caracters

Fuma usted actualmente tabacco de cualquier tipo?
En caso afirmativo, cual es su nivel de interes endejar de fumar?
¿Tiene alguna alergia a medicamentos? Sino hay alergias:

En caso afirmativo, informe medicación y su reacción:

Idioma Preferido:
Etnicidad:
¿Está tomando algún medicamento?

En caso afirmativo, por favor indicar a continuación:

Si necesita mas espacio, por favor, marque aqui y continuar en la parte posterior.
Algun doctor le a diagnosticado diabetes en la actualidad?
Si afirmativo, que tipo?
En caso afirmativo a la diabetes, los resultados de prueba sangre de hemoglobina A1c > 9.0?

Seccion D [ ] Consentimiento Para El Manejo Professional y Divulgacion de esta Informacion

Voluntariamente autorizo al médico y quien él designe como sus asistentes para administrar el tratamiento, examen físico, estudios de rayos X, procedimientos de laboratorio, atención quiropráctica o cualquier servicios de la clínica que él / ella considere necesario, en mi caso, y yo además le autorice / ella para revelar la totalidad o parte de mi (paciente) registro a cualquier persona natural o jurídica que sea o pueda ser responsable en virtud de un contrato a la clínica o al paciente oa un miembro de la familia o el empleador del paciente para la totalidad o parte de cargo de la clínica, incluyendo, y no limitado a, hospital o quejas de servicios médicos, compañías de seguros, las compañías de indemnización laboral, los fondos de asistencia social, o el empleador del paciente. Si a usted le gustaría tener una relación más detallada de nuestras políticas y procedimientos relacionados con la privacidad de su información de salud del paciente lo invitamos a leer la nota de HIPAA que está a su disposición en la recepción antes de firmar este consentimiento.
Yo autorizo el pago de beneficios de seguro directamente a la clínica o médico. Yo entiendo que soy responsable por todos los costos de servicios de salud, independientemente de la cobertura del seguro. También entiendo que si suspender o terminar mi horario de atención según lo determinado por el médico tratante, honorarios por servicios profesionales será inmediatamente  debido y pagadero.
Al igual que con todos los servicios de salud, puede haber riesgos de recibir tratamiento en esta o en cualquier otra oficina. Por favor, tenga la seguridad de que todas las medidas de precaución e indicada, pruebas de diagnóstico y las pruebas ortopédicas pertinente se realizará, con su permiso, para minimizar este riesgo. Al firmar este documento usted autoriza el tratamiento y reconoce que entiende los riesgos inherentes, en el entendimiento de la información ofrecida anteriormente, y el consentimiento para que los servicios y tratamientos necesarios de acuerdo con las recomendaciones del médico.
Los honorarios son pagaderos al momento del examen, rayos X, o cualquier otro tratamiento se reciban, a menos que se hagan otros arreglos por adelantado. Entiendo que la información anterior y garantizar esta forma se completó correctamente a lo mejor de mi conocimiento y entiendo que es mi responsabilidad informar a la oficina de cualquier cambio en la información suministrada.

Por favor, tener un padre o tutor firmar si el paciente esta bajo 18 anos de edad.

Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario.

Multicare Health Clinic

3930 Stadium Dr
Sioux City, IA 51106
Phone Number: (712) 276-4325

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8:00 am-6:00 pm

Thursday:

8:00 am-6:00 pm

Friday:

8:30 am-2:00 pm

Saturday:

Closed

Sunday:

Closed

Testimonials

  • "My shoulder and neck feel so much better. I now have the knowledge, motivation, desire and tools to keep up the exercises."
    Barb B.
  • "Dr. Sneller helped. I haven't been feeling dizzy anymore."
    Belinda B
  • "My company encouraged all of us employees to get screened at Multicare. I didn't know what to expect. It was easy and I learned so much. The orthotics they prescribed really help me to feel more stable and confident at work."
    Jim J.
  • "I'm a runner. When I wasn't able to run due to leg problems, I was devastated. But a consultation at Multicare Health Clinic identified the problem and after some adjustments, stimulation treatments and therapy, I'm running again!"
    Lisa L.
  • "Not only is my pain level down to zero, but what I'm really thrilled with, is that I have normal feeling in my hands."
    Jill L.
  • "There couldn't be a better physical therapy team in Siouxland! Not only did my knee feel so much better after six weeks, but I feel like I made new friends."
    Karla K.
  • "At night my right hand would go painfully numb at least 2-3 times where I could not sleep. Now, I don't have that pain and can get a full night sleep."
    Janet D.
  • "After an accident at work I didn't think I'd ever get relief from my aching shoulder. But, the doctors at Multicare gave me adjustments and physical therapy and now I feel normal again."
    Cliff C.
  • "I'm so glad my sister referred me to Multicare! My elbow hasn't felt this good in a long time. Thanks to the great physical therapy team there."
    Ellen E.
  • "After my consultatin with the doctors at Multicare Health Clinic, I understand how to address my balance issues."
    Anna A.
  • "I wasn't able to use my hand the way I should. After working with Dr. Sneller and the physical therapy team, I can use my hand again."
    Ivy I.
  • "I'm now a believer now! I didn't think chiropractic could help my foot problems. But after meeting with Dr. Pistello and Dr. Dave for a few weeks, I'm feeling so much better!"
    Gino G.
  • "I wasn't able to use my hand the way I should. After working with Dr. Sneller and the physical therapy team, I can use my hand again."
    Henry H.
  • "After my knee surgery I was asked where I wanted to do my physical therapy, I chose Multicare Health Clinic and I'm so glad I did! Dr. Steve and the therapy assistants (Sara and Megan) are fabulous! They know what they're doing and they all really seemed to care about my recovery. I'm feeling fantastic! I'll definitely go back again whenever I need therapy or adjustments."
    Sheri J.
  • "I now can go a full week without pain and headaches."
    Luke W.
  • "I leave here feeling confident that I have the resources to manage my pain and live normally, and that's priceless."
    Alycen V.
  • "Being able to present my back pain to three different professions in one place and knowing that they are working together to make me better is very comforting."
    Charlie P.